Последний визит: 2019-11-12 16:51:21
Сейчас не в сети

Обо всем от первого лица.

Новые комментарии

Триумф рабства (Карина Садовская) / Проза.ру
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Триумф рабства.
Гвине́вра, Гвиневера, Гине́вра или Джине́вра (англ. Guinevere) — супруга легендарного короля Артура, изменившая ему с Ланселотом, одним из рыцарей Круглого Стола. Один из первых и эталонных образов Прекрасной Дамы в средневековой куртуазной литературе.
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Триумф рабства.
НЕ АСИЛИЛ... МНОГО ИНФЫ. НО, ИНТЕРЕСНО. АВТОРУ РЕСПЕКТ! МОЖНО РАЗБИТЬ НА ЧАСТИ. ИМХО. ИЗВИНИТЕ!
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Эссе о собаках.


Avtor Adsens
Индексация сайта

БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙТЕРА

БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙТЕРА
Болезнь Рейтера ( синдром Рейтера, синдром Фиссенже-Леруа, уретро-окуло-синовиальный синдром) - воспалительный процесс, раз¬вивающийся в большинстве случаев в тесной хронологической связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой - уретритом, конъюнктивитом, артритом. Бо¬леют чаще всего молодые (20 - 40) мужчины, перенесшие уретрит. Женщины, дети и пожилые люди заболевают значительно реже и, как правило, после энтероколита.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В 1916 году Ганс Рейтер впервые описал историю болезни молодого немецкого офицера, перенесшего диарею, у которого через неделю по¬сле этого возникли уретрит и конъюнктивит, а затем полиартрит, сопровождающийся высокой температурой. При этом болезнь Рейтера, развившуюся после энтероколита, рассматривали как эпидемическое заболевание, которое правильнее назвать синдромом Рейтера. Синдром Рейтера развивается при неблагоприятной эпидемиологической ситуа¬ции (в военных лагерях, туристических походах и т.д.), как правило, в летнее время года. Гораздо чаще встречается спорадическое (венери¬ческое) заболевание - собственно болезнь Рейтера, обычно связанная с так называемыми неспецифическими, не гонококковыми уретритами, изредка сочетающимися с гонорейным поражением мочеполового тракта. Болезнь Рейтера возникает примерно у 1% больных неспеци¬фическими уретритами.
Болезнь Рейтера как особая нозологическая форма выделена срав-нительно недавно, поскольку многочисленные исследования послед¬них лет показали, что возбудителями воспалительных процессов в мо¬чеполовом тракте являются микроорганизмы хламидии. Их удается обнаружить в эпителиальных клетках уретры или цервикального ка¬нала у 60-70% больных болезнью Рейтера. Ряд исследователей выде¬лили микроорганизмы из суставных тканей больных (Шаткин А.А. и др., 1973). Получена также экспериментальная модель хламидийного артрита (Щербаков Н.И., 1980).
Хламидии - микроорганизмы, являющиеся облигатными паразита¬ми ядросодержащих клеток и обладающие уникальным циклом раз¬вития, в процессе которого используют клетку хозяина как постав¬щика метаболической энергии и предшественника синтеза собствен¬ных макромолекул. Они широко распространены в естественных усло¬виях, паразитируют в организме человека и млекопитающих, и вызы¬вают широкий спектр патологических нарушений локализованного и генерализованного характера. К числу заболеваний, вызываемых ими у животных, относят орнитоз (пситтакоз), аборты, вагиниты, синдром семенного везикулита быков, энтероколиты, офтальмии и конъюнкти-виты, энцефалиты, миокардиты и пр. Наиболее изученные хламидио-зы у человека - трахома, паратрахома и орнитоз. Лишь в последнее время внимание исследователей привлечено к изучению их роли при венерической, гинекологической и артрологической патологии. Вене¬рологическая природа хламидийных уретритов доказывается тем, что у большинства больных они возникают спустя 2-4 недели после слу¬чайного полового контакта, причем признаки инфекции выявляются нередко у обоих половых партнеров. Внедрение микроорганизмов в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клинически¬ми проявлениями, особенно у женщин. Однако при воздействии доба¬вочных факторов субманифестная, или латентная, инфекция транс¬формируется в клинически выраженное заболевание. Так, не исклю¬чено, что мочеполовые или кишечные инфекции (гонококки, трихо-монады, иерсинии, сальмонеллы и пр.) могут активизировать латент¬ную хламидийную инфекцию в мочеполовых органах или кишечнике, обуславливая развитие спорадической (возможно, и эпидемической) формы болезни Рейтера. В частности, С.В.Шубин (1981), изучая слу¬чаи болезни Рейтера у лиц, имевших в анамнезе гонококковый урет¬рит, ни разу не получил на стадии развития артрита бактериологиче¬ских доказательств гонококковой инфекции в мочеполовых путях, но в то же время обнаружил хламидийную инфекцию. По мнению авто¬ра, гонококковая инфекция лишь способствует проявлению патоген¬ного действия хламидии. Деккер (1979) полагает, что инфицирование, например шигеллами или гонококком, может привести к поражению слизистых оболочек органов выделения и тем самым способствовать пенетрации в организм истинного возбудителя болезни Рейтера.
Инфекция, первично локализованная в урогенитальном очаге, мо¬жет распространяться лимфо- или гематогенным путем в различные органы и ткани, в том числе и в ткани суставов, а также быть источ¬ником иммунной перестройки организма.
Иммунопатологические реакции имеют существенное значение в хронизации урогенитальных воспалительных очагов и, по-видимому, выступают как ведущий фактор хронизации болезни Рейтера. Пола¬гают, что артрит при болезни Рейтера имеет две фазы: инфекционную (наиболее раннюю) и аутоиммунную, вернее иммунопатологическую (позднюю).
Получены определенные факты, свидетельствующие о значении ге-нетической предрасположенности к развитию болезни Рейтера. В от¬личие от больных гонококковым артритом, больные болезнью Рейтера в 75-90% случаев являются носителями HLA В 2 7, что используют в диагностике и дифференциальной диагностике урогенных артритов. У лиц с HLA B27 болезнь приобретает более тяжелое или хроническое течение со склонностью к вовлечению в процесс позвоночника. Меха¬низм участия антигена гистосовместимости в развитии болезни не ус¬тановлен. Высказываются гипотезы что, с одной стороны, этот анти¬ген может определять у некоторых людей отсутствие иммунного отве¬та (или неадекватную иммунную реакцию) на некоторые антигенные детерминаты, в частности на возбудителя уретро-окуло-синовиального синдрома, с другой стороны, давать перекрестные реакции с предпо¬лагаемым возбудителем болезни Рейтера или образовывать с ним сложный антиген, индуцирующий выработку антител против собст¬венных тканей.
КЛИНИКА Заболевание чаще всего начинается с симптомов уретри¬та, к которому через 1-4 недели присоединяются конъюнктивит и артрит. В свою очередь у 52-60% больных уретрит возникает через 14-28 дней после случайного полового контакта или поноса. В отличие от гонококковых уретритов хламидийный лишь в 4% случаев начинает¬ся остро, в 22% - подостро, в 74% - постепенно, незаметно. Обычно :* появляются скудные слизисто-гнойные выделения из уретры, нередко заметные только по утрам, если больной ночью не мочится. Пораже¬ние в острых случаях обычно ограничивается развитием переднего :• уретрита. При хронизации уретрит становится тотальным, осложняет¬ся простатитом, не вызывая диуретических расстройств или болевых ощущений. Мочеполовая инфекция может проявиться острым цисти¬том, у женщин вагинитом, цервицитом, в хронических случаях вос¬палением придатков матки.
Конъюнктивит обычно бывает двусторонним, катаральным, слабо выраженным, эфемерным (длится 1-2 дня, поэтому нередко он про-сматривается), склонен к рецидивированию- У 1/3 больных может развиться передний увеит, который может обусловить слепоту.
Суставной синдром чаще проявляется полиартритом (65%), реже -олигоартритом (29%) либо моноартритом (6%). Процесс обычно начи¬нается остро или подостро и характеризуется преимущественным по¬ражением суставов нижних конечностей - коленных, голеностопных, мелких суставов стоп. Суставы верхних конечностей поражаются сравнительно редко. Характерен асимметричный характер артрита с частым вовлечением в процесс суставов большого пальца стоп, имити¬рующим «псевдоподагрический» приступ. Особенно часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок. Некоторые больные при обострении суставных проявлений жалуются на боли в различных отделах позвоночника при сохранении его функции. Эти боли, как правило, бывают незначительными, а иногда выявляются только при пальпации. В отдельных случаях можно констатировать симптоматику сакроилеита, однако чаще всего поражение подвздошно-крестцовых сочленений (обычно односторон¬нее) и редко вышележащих отделов позвоночника обнаруживаются лишь при рентгенографии. Для данного заболевания настолько харак¬терны тендиниты и бурситы, особенно нижних конечностей - ахилло-бурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров («рых¬лые» пяточные шпоры), что их выявление позволяет заподозрить бо¬лезнь Рейтера у молодых мужчин даже при отсутствии других клини¬ческих признаков.
В начале процесса всегда наблюдаются не все типичные признаки процесса (триада Рейтера), а имеются лишь 1-2 кардинальных сим¬птома. Иногда нарушается последовательность их появления, напри¬мер, первыми клиническими симптомами бывают конъюнктивит или артрит, однако уретрит, простатит могут протекать бессимптомно.
Помимо классической триады, нередко выявляются такие важные признаки, как поражение кожи и слизистых оболочек: кератодерми-ческие изменения преимущественно на ладонях и подошвах, псориа-зоподобные высыпания, эрозии головки полового члена, циркулярный баланит, язвенный малоболезненный глоссит, стоматит, проктит, тро¬фические изменения ногтей. Поражение кожи и слизистых оболочек настолько характерны для данного заболевания, что при их наличии говорят о тетраде Рейтера.
Весьма важным диагностическим признаком является быстрое раз-витие выраженных амиотрофий пораженных конечностей. Характер¬но, что, несмотря на тяжесть процесса, амиотрофий могут полностью исчезать в случае успешной терапии артритов.
При детальном обследовании у значительной части больных можно выявить системные проявления. Так, например, нарушения ритма и проводимости возникают при поражении миокарда. Воспалительные или дистрофические изменения мышцы сердца можно констатировать у 43 % больных болезнью Рейтера. Часто обнаруживается также лимфоаденопатия, особенно увеличение паховых лимфатических уз-:. лов. В процесс может вовлекаться и печень, что проявляется, главным образом, изменением функциональных проб. Описано развитие нефри¬та, пиелонефрита и амилоидоза. Могут также диагностироваться невриты, энцефаломиелит, неврозы и психозы.
Среди общих реакций следует отметить лихорадку, которая наблю-дается более чем у половины больных и главным образом при остром и подостром развитии болезни. Температура в первые дни может дос¬тигать 38-40°С, изредка сопровождается ознобом. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительно увеличенная СОЭ. РФ у больных уретро-окуло-синовиальным синдромом обычно не обнаруживается.
Синовиальная жидкость при болезни Рейтера содержит преимуще-ственно нейтрофилы (^бС^Ю^л), в ней часто обнаруживают цитофа-гоцитирующие макрофаги и высокий уровень комплемента. Рагоци-ты, как и РФ, выявляются крайне редко и только при затяжном и хроническом течении. В биоптатах синовиальной жидкости можно на¬блюдать отек, гиперемию со слабой лимфоидной инфильтрацией тка¬ни (синовит).
Рентгенологические признаки болезни чаще можно видеть при за-тяжном и хроническом течении. Они сводятся к околосуставному или диффузному остеопорозу, асимметричным эрозиям суставных поверх¬ностей, особенно больших пальцев стол и плюснефаланговых суставов. На поздних этапах болезни формируются костные шипы - остеофиты в области пяток, подвздошных, лонных костей, седалищных бугров. Поражение подвздошно-кресцовых сочленений проявляется обычным для процесса этой локализации симптомокомплексом. При поражении позвоночного столба изредка можно наблюдать формирование грубых асимметричных и ограниченных паравертебральных оссификатов, обычно немногочисленных.
ДИАГНОЗ болезни Рейтера ставится на основании следующих при-''* знаков:
1) наличие хронологической связи между мочеполовой или кишеч¬ной инфекциями и развитием симптомов артрита и (или) конъ-:" юнктивита;
2) молодой возраст заболевших (до 40 лет);
3) острый несимметричный артрит, преимущественно суставов ниж¬них конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями или пяточными бурситами;
4) признаки воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обна-ружение хламидий полости рта (безболезненные язвы) и кожи (кератодермия, баланит);
5) носительство HLA B27.
Диагностика болезни при наличии триады симптомов достаточно проста, но она может быть сложной, если предшествующий энтероко¬лит и уретрит были кратковременными и нерезко выраженными. В этих случаях следует придавать значение даже незначительной пиу¬рии, исследовать предстательную железу и ее сок для выявления при¬знаков воспаления, придавать значение даже эфемерному конъюнкти¬виту, появляющемуся в процессе болезни, своеобразию симптомов по¬ражения опорно-двигательного аппарата. При остром течении с лихо¬радкой, ознобами, при предшествующем обнаружении гонококков в отделяемом уретры приходится проводить дифференциальную диагно¬стику с гонококковым артритом. Диагноз последнего считается абсо¬лютно доказанным лишь при обнаружении гонококков в синовиаль¬ной жидкости и чрезвычайно быстром обратном развитии артрита под влиянием пенициллина. При гонококковом артрите не бывает глаз¬ных симптомов, кератодермии, не выявляется HLA B27. Иногда в случаях язвенных поражений слизистых оболочек полости рта и по¬ловых органов необходимо дифференцировать болезнь Рейтера с син¬дромом Бехчета, при котором язвы чрезвычайно болезненны. При по¬ражении кожи и ногтей следует исключить псориатический артрит или распознать сочетание псориаза и болезни Рейтера.
Общая продолжительность острых случаев болезни составляет 3-6 месяцев, процесс обычно заканчивается обратным развитием всех симптомов. Однако нередко болезнь может принять затяжное или близкое к хроническому течение, продолжаясь до 9-12 месяцев и бо¬лее.
ЛЕЧЕНИЕ. Раннее лечение заболевания на стадии уретрит-конъюнктивит способно предупредить генерализацию болезни, разви¬тие рецидивирующего артрита. Используют с этой целью сульфанила-миды или антибиотики широкого спектра действия, особенно тетра-циклинового ряда, к которым хламидий особенно чувствительны.
Из нестероидных противовоспалительных препаратов при болезни Рейтера находят применение пиразолоновые (бутадион, реопирин, пи-рабутол) и производные индола (индометацин) и другие средства, на¬значаемые в зависимости от выраженности воспалительного процесса, переносимости того или иного лекарственного средства. При сохране¬нии воспалительных явлений в суставах, особенно в мелких суставах стоп, подпяточных и пяточных бурситах, показаны местные инъекции гидрокортизона или других ГКО. К систематическому приему ГКС следует прибегать лишь в случае выраженных общих и местных при¬знаков воспаления, не поддающихся лечению нестероидными проти¬вовоспалительными средствами, а также при висцеральных проявле¬ниях заболевания.
Меры первичной профилактики должны сводиться к соблюдению требований санитарии и гигиены, тщательному лечению уретритов (не только гонорейных, но и негонококковых), циститов, пиелонефритов, воспалений женских половых органов. Вторичная профилактика заболевания включает длительное (на протяжении 3-5 лет) применение базисных средств - препаратов хинолинового ряда (делагил, плакве-нид) по одной таблетке в сутки, а также системный контроль и при необходимости - соответствующее лечение инфекций мочеполовых ор¬ганов. При наличии у больных хламидийной инфекции необходимо обследование и лечение их половых партнеров, которые могут быть бессимптомными носителями хламидий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. -М.-.Медицина, 1989. - 209с.
2. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. - М.Медицина, 1993.

Опубликовано: 2019-06-17 20:26:09
Количество просмотров: 17
Комментировать публикации могут только зарегистрированные пользователи. Регистрация / Вход

Комментарии