Последний визит: 2019-11-12 16:51:21
Сейчас не в сети

Обо всем от первого лица.

Новые комментарии

Триумф рабства (Карина Садовская) / Проза.ру
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Триумф рабства.
Гвине́вра, Гвиневера, Гине́вра или Джине́вра (англ. Guinevere) — супруга легендарного короля Артура, изменившая ему с Ланселотом, одним из рыцарей Круглого Стола. Один из первых и эталонных образов Прекрасной Дамы в средневековой куртуазной литературе.
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Триумф рабства.
НЕ АСИЛИЛ... МНОГО ИНФЫ. НО, ИНТЕРЕСНО. АВТОРУ РЕСПЕКТ! МОЖНО РАЗБИТЬ НА ЧАСТИ. ИМХО. ИЗВИНИТЕ!
Написал(а): Kalvados
2019-06-22 | Произведения
Запись: Эссе о собаках.


Avtor Adsens
Индексация сайта

Паранеопластические синдромы.

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ




К АФЕДРА ТЕРАПИИ ИНСТИТУТА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
________________________________________
Паранеопластические синдромы.
Буданова О.В.
________________________________________

Термин “паранеопластический синдром” был введен в 1948 г.
В отечественной литературе интерес к этой проблеме был привлечен, прежде всего, работами Е.М. Тареева и его школы, в которых впервые описаны неспецифические реакции у больных опухолями различной локализации.

Паранеопластическими синдромами (ПНС) принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.
Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек
и т. д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой – к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Общая характеристика ПНС
------------------------------------------
При всем разнообразии характера и выраженности клинико-лабораторных проявлений, хронологии возникновения, дальнейшего течения имеются некоторые общие признаки
и закономерности ПНС:
• патогенетические механизмы;
• развитие только при злокачественных опухолях;
• неспецифичность клинико-лабораторных проявлений;
• отсутствие параллелизма с местными симптомами опухоли;
• возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли;
• резистентность к проводимой терапии;
• исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после рецидива.

В патогенезе развития ПНС имеют значение:1.реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Именно такой механизм имеет место при развитии на фоне некоторых опухолей клинической симптоматики дерматомиозита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии и других системных проявлений.2. Другой патогенетический механизм ПНС – эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), формирующих те или иные проявления (синдром Кушинга, лихорадка, эритроцитоз и др.).

Особенностью ПНС является тот факт, что они возникают лишь при злокачественных опухолях. Остается неясным механизм развития плеврального выпота и асцита у больных доброкачественной опухолью яичника (синдром Мэйгса).

Можно говорить о некоторой “привязанности” отдельных ПНС к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкальциемия при миеломной болезни, черный акантоз при раке желудка и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений ПНС при определенных опухолях не существует.

Кроме того, многие клинико-лабораторные признаки, рассматриваемые
в рамках ПНС, встречаются при неопухолевых заболеваниях (гипертрофическая остеоартропатия при нагноительных заболеваниях легких, узловая эритема при саркоидозе и т. д.) или как самостоятельные заболевания и синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, синдром Кушинга и др.).


Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других – появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли.
Наиболее рациональна и практически оправдана группировка всех ПНС, основанная на ведущих клинико-лабораторных признаках, отражающих поражение соответствующих органов и систем (органно-системный принцип). С учетом этого принято различать следующие варианты ПНС: кожные; суставно-костно-мышечные; эндокринологические; гематологические; неврологические; нефрологические; метаболические.
Кожные проявления
---------------------------------
Паранеопластические проявления локализуются часто на коже. Известно несколько десятков дерматозов, встречающихся при злокачественных опухолях, однако не все имеют одинаковую диагностическую ценность. Среди кожных ПНС наибольшее клиническое значение имеют следующие: черный акантоз; кольцевая центробежная эритема Дарье; герпетиформный дерматит Дюринга ; почесуха взрослых; кожный зуд; узловая эритема; панникулит.
ЧЕРНЫЙ АКАНТОЗ
----------------------------
Классическим ПНС с кожными проявлениями считается черный акантоз (сосочково-пигментная дистрофия кожи – рис. 1), выявляющийся преимущественно при раке желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, реже при раке молочной железы, яичников. При раке молочной железы, легкого всегда имеются метастазы в брюшную полость. Особенно подозрительно наличие черного акантоза у лиц старше 40–50 лет, у которых, по различным данным, этот дерматоз ассоциируется с опухолями желудочно-кишечного тракта в 60–100% случаев. Клинически черный акантоз характеризуется пигментацией кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастаниями, гиперкератозом. Приблизительно у половины больных имеют место сосочковые разрастания на слизистых оболочках полости рта, половых губ. Процесс локализуется преимущественно на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых впадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных половых органах.

ЭРИТЕМА ДАРЬЕ
-------------------------
Центробежная кольцевидная эритема Дарье характеризуется наличием на туловище, реже на шее и конечностях бледно-розовых, отечных, нешелушащихся (чаще) красных высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской кожи. Эритема Дарье склонна к периферическому радиарному росту (“центробежная” эритема). Чаще встречается при раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта.
ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА
---------------------------------

Герпетиформный дерматит Дюринга (рис. 2) относится к группе так называемых пузырных (везикулезно-буллезных) дерматозов. Клинически характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги, образуя иногда причудливые фигуры. Высыпания сопровождаются сильным зудом и локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище. Характерно обострение высыпаний при смазывании кожи йодсодержащими препаратами. Дерматит Дюринга может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации.

ПРУРИГО
----------------
Почесуха (пруриго) может проявляться множественными небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым. Из-за сильного зуда узелки иногда покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться.
Кожный зуд без специфических высыпаний может появляться как ПНС задолго до
Других анифестаций злокачественной опухоли.ЗУД носит генерализованный характер,однако может быть и локализованным.(нос,анальная область,вульва).

В некоторых случаях при распространенном опухолевом процессе отмечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. При длительном и интенсивном зуде появляются расчесы кожи, ногти приобретают повышенный блеск (симптом “полированных” ногтей), обусловленный постоянным трением ногтевых пластин. Несмотря на то что кожный зуд встречается при разнообразных неопухолевых заболеваниях (холестаз, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), наличие беспричинного кожного зуда, особенно в пожилом и старческом возрасте, требует исключения опухолевого процесса.

УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА
----------------------------------
Узловатая эритема (рис. 3) относится к глубоким васкулитам кожи и характеризуется появлением на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2–3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение. Наряду с опухолевыми заболеваниями узловая эритема может возникать при стрептококковых, реже при других инфекциях, туберкулезе, саркоидозе.


ПАННИКУЛИТ ВЕБЕРА-КРИСЧЕНА
---------------------------------------------------
ПАННИКУЛИТ Вебера–Крисчена представляет собой неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться. Считается, что у 5–10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

Эндокринные ПНС
--------------------------
Эндокринные ПНС обусловлены способностью клеток некоторых опухолей секретировать биологически активные вещества, обладающие свойствами различных гормонов, избыток которых определяет клинические проявления ПНС.

СИНДРОМ КУШИНГА
--------------------------------
Среди паранеопластических эндокринопатий наиболее известен синдром Кушинга, развивающийся часто остро вследствие эктопической продукции АКТГ опухолями легкого, поджелудочной, щитовидной и предстательной желез, яичников и другими злокачественными опухолями. Повышенная концентрация АКТГ выявляется приблизительно у 40% больных овсяноклеточным раком легкого (oat cell carcinoma). ПНС Кушинга отличается от классического и характеризуется нередко острым развитием, менее частыми гипергликемией, остеопорозом и более частыми гипокалиемией и мышечной слабостью. Наряду с повышенной продукцией АКТГ некоторые опухоли секретируют меланоцитостимулирующий гормон, что проявляется гиперпигментацией кожи.
СИНДРОМ ШВАРТЦА-БАРТЕРА
---------------------------------------------
Меньшее клиническое значение имеет эктопическая продукция антидиуретического гормона, который идентичен гипофизарному АДГ и выявляется в плазме у 1–2% больных овсяноклеточным раком легкого. Возможно возникновение гипонатриемии в связи с повышенной реабсорбцией воды в почечных канальцах.
ГИНЕКОМАСТИЯ
-------------------------
Одним из ПНС может быть гинекомастия, обусловленная избыточной секрецией опухолями гонадотропного гормона. По некоторым данным, гинекомастия встречается у 5% мужчин с бронхогенным раком с повышением у них содержания HGH и его фракций в крови и опухолевой ткани. Паранеопластическая гинекомастия чаще двусторонняя, хотя достоверно судить об одно- или двустороннем процессе можно лишь при маммографии. Последняя является основным методом дифференциальной диагностики гинекомастии и рака молочной железы. При наличии гинекомастии в круг диагностического поиска следует включать целый ряд врожденных или приобретенных эндокринологических синдромов (синдром Клайнфелтера, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоз), лекарственные гинекомастии (спиронолактон, препараты наперстянки, антагонисты кальция, циклоспорин A и др.), патологию печени, диализную гинекомастию и некоторые другие заболевания.

КАЛЬЦИНОЗ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
-------------------------------------------------
Различные варианты бронхогенного рака, рака почки, поджелудочной и предстательной желез, яичников обладают способностью секретировать паратгормон в отсутствие опухолевого поражения костей (например, при метастазах). При длительной избыточной секреции паратгомона возможны развитие кальциноза органов и тканей (почки и др.), повышение желудочной секреции. Возможна также продукция некоторыми опухолями кальцитонина, являющегося антагонистом паратгормона, угнетающего мобилизацию кальция из костей и усиливающего выделение кальция через почки. В результате развивается гипокальциемия с соответствующими клиническими проявлениями (в виде судорог). Возможно, костные поражения при миеломной болезни являются следствием не только и не столько инфильтрации костного мозга миеломными клетками, сколько продукции ими фактора, активирующего остеокласты.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
-------------------------------------------
Одним из вариантов ПНС является карциноидный синдром, встречающийся у 2% больных бронхогенным раком.
В основе клинических проявлений карциноидного ПНС лежит продукция опухолевой тканью (легкие, кишечник, поджелудочная железа) серотонина, гастрина, глюкагона, инсулиноподобного пептида, вазоактивных интестинальных пептидов и других биологически активных продуктов. Клиническая картина карциноидного синдрома включает тахикардию, гипотонию, тремор, диспепсические расстройства, приливы с гиперемией лица и шеи, чувство тревоги. Указанные проявления могут наблюдаться в различных сочетаниях и в известной степени определяются локализацией карциноида. Лабораторная верификация карциноида осуществляется исследованием уровня серотонина в крови и его метаболитов в моче.

ГАЛАКТОРЕЯ
---------------------
Возникающая при опухолях галакторея обусловлена повышением уровня пролактина, основная функция которого связана с репродуктивными процессами (беременность, лактация) и водно-солевым обменом.

ГИПОГЛИКЕМИЯ
--------------------------
У многих больных бронхогенным раком, а также при опухолях поджелудочной железы, желудка, печени, надпочечников может наблюдаться гипогликемия. Одним из механизмов при паранеопластической гипогликемии являются, по-видимому, повышенное использование опухолевой тканью глюкозы, а также секреция инсулиноподобного пептида.

Гематологические ПНС


Среди изменений кроветворной ткани и системы гемостаза, сопровождающихся соответствующими клиническими проявлениями, у больных злокачественными опухолями “некроветворной” локализации наиболее часто встречаются следующие: анемии, тромбоцитопении, эритроцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, гиперкоагуляционный синдром (ДВС-синдром), гиперлейкоцитоз, плазмоцитоз костного мозга, лимфо-аденопатия.

АНЕМИЯ
--------------
Самым частым “лабораторным спутником” злокачественных опухолей является анемия, что дает основание практически во всех случаях при анемии заподозрить наличие опухолевого процесса и проводить онкологический поиск. Здесь уместно, однако, напомнить, что анемии при опухолевых заболеваниях могут быть обусловлены различными патогенетическими механизмами. Так, при опухолях желудка и кишечника развивается железодефицитная анемия вследствие хронических кровопотерь; при раке фундального отдела желудка анемия может быть связана с дефицитом витамина B12, а при метастазах в костный мозг она возникает вследствие костномозговой недостаточности. Среди паранеопластических анемий чаще встречаются гемолитические анемии, в частности аутоиммунные и так называемые микроангиопатические. Аутоиммунные гемолитические анемии наиболее часто развиваются при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз), но могут быть и при других опухолях (рак желудка, легкого, яичников и др.). Микроангиопатические гемолитические анемии обусловлены механическим разрушением эритроцитов в самой опухолевой ткани или нитями фибрина в микрососудах при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, паранеопластические анемии могут быть связаны с перераспределением железа в клетки системы макрофагов, как это имеет место при анемиях на фоне активного воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного происхождения (анемии хронических заболеваний).

ЭРИТРОЦИТОЗ
-----------------------
Наряду с анемиями при опухолях определенной локализации (почки, печень, яичники, мозжечок) выявляется эритроцитоз с повышением уровня гемоглобина до 200 х 1012/л и более. Основным механизмом данного синдрома является продукция опухолевыми клетками эритропоэтина. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с эритромией, для которой более характерно наличие панцитоза и плетора.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
---------------------------------
Количественные изменения тромбоцитарного ростка при злокачественных опухолях встречаются в виде тромбоцитопении и тромбоцитоза. Тромбоцитопении носят, как правило, иммунный характер или являются следствием потребления тромбоцитов при ДВС-синдроме на фоне опухолей различной локализации (поджелудочная и предстательная железа, рак желудка). Тромбоцитопении могут быть выраженными и сопровождаться геморрагическим синдромом. Так, мы наблюдали больную с глубокой тромбоцитопенией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг со смертельным исходом. При патологоанатомическом исследовании был выявлен рак щитовидной железы.



ТРОМБОЦИТОЗ
-----------------------
Более типичным гематологическим ПНС считается тромбоцитоз (количество тромбоцитов в крови выше 450 х 109/л). Тромбоцитоз обнаруживается у 48% больных мезотелиомой и у 24% больных бронхогенным раком. Количество тромбоцитов может повышаться также и при опухолях другой локализации (желудок, кишечник). Тромбоцитоз представляет собой фактор риска развития тромботических осложнений у больных злокачественными опухолями. В то же время возможны геморрагические осложнения, несмотря на значительное повышение количества тромбоцитов, поскольку они функционально неполноценны.
ЭОЗИНОФИЛИЯ
-------------------------
Эозинофилия наблюдается у трети больных бронхогенным раком, может также встречаться при опухолях другой локализации. Вероятно, под влиянием опухолевых антигенов, так же как и при воздействии гельминтных и лекарственных антигенов, возникает активация эозинопоэза, укорачивается время их созревания и увеличивается длительность рециркуляции эозинофилов в крови.

ПЛАЗМОЦИТОЗ
-----------------------
На наличие плазмоцитоза костного мозга при злокачественных опухолях было обращено внимание давно, в частности на повышение количества плазматических клеток до 20% у больных гипернефромой, что впервые отметил И. А. Кассирский. Более поздние данные свидетельствуют об увеличении количества плазмоцитов в костном мозге почти у 20% больных злокачественными опухолями.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ И ФЛЕБОТРОМБОЗ
-------------------------------------------------------------
Одним из ПНС у онкологических больных является нарушение гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции и развитием тромботических осложнений. Наиболее часто при опухолях возникают тромбозы глубоких вен, известные с середины прошлого века. В свое время известный французский клиницист Труссо на основании беспричинного тромбоза вен голени предположил у себя рак желудка. Предчувствие и интуиция не обманули его – Труссо умер от рака желудка.
По некоторым данным, приблизительно у трети больных раком тела и хвоста поджелудочной железы при аутопсии обнаруживались флеботромбозы. Среди 136 больных, госпитализированных по поводу идиопатического тромбоза глубоких вен, у 16 (12%) был диагностирован рак различной локализации. Паранеопластические флеботромбозы отличаются мигрирующим характером, рецидивирующим течением, устойчивостью к антикоагулянтной терапии, нередко сопровождаются развитием легочных эмболий. Подобная клиническая ситуация должна служить поводом к проведению онкологического поиска. В случаях своевременного радикального удаления опухоли возможно стойкое излечение от рецидивирующих тромбозов. В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, а также продукция опухолью фибринопептида A (маркер опухоли), количество которого может быть пропорционально размеру опухоли. Активация системы гемостаза у онкологических больных реализуется по внешнему механизму свертывания, т. е. путем воздействия тканевого тромбопластина на факторы VII и Х. Многие опухолевые клетки продуцируют большое количество тканевого тромбопластина, а также особого “ракового прокоагулянта”, которые способны активировать VII и Х факторы. У многих онкологических больных отмечается значительное повышение содержания в плазме тканевого тромбопластина и активированного VII фактора.
Необходимо тщательное обследование при появлении или учащении тромбозов, особенно при наличии других проявлений, которые могут носить паранеопластический характер (лихорадка, артралгии и др.).
В качестве ПНС у онкологических больных может возникать геморрагический васкулит с типичными клиническими проявлениями (симметричные геморрагические высыпания, приподнимающиеся над кожей, не исчезающие при надавливании, и т. д.).

Суставно-мышечные НПС
-------------------------------------
У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидоподобный синдром); ревматическая полимиалгия; синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ
----------------------------------------------------------------
Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА), характеризующаяся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног по типу “барабанных палочек” и изменением ногтей по типу “часовых стекол” (рис. 4). В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов (рис. 5). Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке (10–20%) и мезотелиоме (50–60%).




АРТРИТЫ
--------------
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
--------------------------------------
Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки
и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна.
Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.).

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ
---------------------------------------------------
Ревматическая полимиалгия характеризуется болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным увеличением СОЭ. Указанная патология встречается исключительно у пожилых и стариков, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск.

ДЕРМАТОМИОЗИТ
---------------------------
Симптоматика мышечного поражения в виде миалгий, миозитов, миастении может предшествовать появлению локальных признаков опухоли. Типичным “ревматологическим” ПНС является полимиозит (дерматомиозит ). Частота опухолевого полимиозита у взрослых составляет 15–20% среди всех случаев заболевания, а у больных пожилого возраста достигает 50%.
Возможно развитие полимиозита при опухолях различной локализации, однако данный ПНС чаще возникает у больных раком легкого, матки, желудочно-кишечного тракта. Особенностями паранеопластического полимиозита являются развитие после 50 лет, отсутствие кожных поражений, преимущественно острое или подострое течение, рефрактерность к лечению глюкокортикоидами и цитостатиками. С учетом изложенного каждый случай диагностированного полимиозита (дерматомиозита), особенно у больных пожилого возраста, требует исключения опухолевого процесса.
Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
---------------------------------------------------
Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу.

СКЛЕРОДЕРМИЯ
------------------------
Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии.
Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
-------------------------------------------------------

У больных с системной неоплазией есть риск развития паранеопластических синдромов (табл. 182-2), нарушений в структурах центральной или периферической нервной системы, удаленных от опухоли. Пара-неопластический синдром может быть первым признаком системной неоплазии.
Циркулирующие антитела, реагирующие с антигенами клеток Пуркинье (анти-Yo), обнаруживают в большинстве случаев церебеллярной дегенерации, вызванной раком молочной железы и яичников. Было обнаружено, что циркулирующие антитела, реагирующие с ядрами нейронов (анти-Hu), связаны с широким спектром паранеопластических нервных нарушений, особенно с овсяноклеточной карциномой. У некоторых больных с паранеопластическим синдромом Ламбера-Итона или оп-соклонусом неврологическая симптоматика исчезала после лечения глюкокорти-коидами и плазмаферезом.
Помимо локальных опухолей и паранеопластического синдрома, патологические изменения в нервной системе могут быть вызваны облучением и химиотерапией.
Таблица 182-1 Метастазы

Локализация Клинические проявления

Рак

Исследования
Головной мозг Головная боль, очаговые симптомы, головокружение, отек соска зрительного нерва, паралич VI нерва, судороги Молочная железа, легкие, ЖКТ, меланома, яичники (после лечения) КТ-сканирование
Задняя ямка Атаксия, головная боль, паралич черепных нервов, наклон головы, рвота, обструктивная гидроцефалия См. выше КТ с контрас-тированием или МРТ-сканирование
Спинной мозг Сенсорный уровень, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, боль в спине, признаки поражения кортикоспинального тракта См. выше; а также лимфома, рак предстательной железы МРТ, КТ с метризамидом, миелография, рентгенограмма позвоночника
Мягкая и паутинная оболочки мозга Поражения черепных и периферических нервов (часто болезненные), признаки поражения спинного мозга Меланома, лимфома, глиобластома, аденокарцинома Цитология СМЖ, миелография, МРТ
Таблица 182-2 Паранеопластические синдромы

Тип Клинические проявления Рак Развитие
Лимбический энцефалит Спутанность сознания, потеря памяти, деменция, беспокойство Овсяноклеточный, легкие Недели-месяцы
Дегенерация фоторецепторов Подострая дегенерация мозжечка Потеря зрения
Атаксия, дизартрия, головокружение Овсяноклеточный, цервикальный канал Овсяноклеточный, яичники, молочная железа, лимфома Ходжкина Недели-месяцы Недели-месяцы
Опсоклонус, миоклонус Пляшущие глаза, атаксия (у детей) Нейробластома, легкие, молочная железа Недели
Стволовой энцефалит Нистагм, вертиго, диплопия, дизартрия, атаксия, дисфагия Опухоли легких От дней до недель
Некротизирующая миелопатия Подострая моторная невропатия Параплегия, сенсорный уровень Мышечная слабость, мышечная атрофия Овсяноклеточный, лимфома Неходжкинская лимфома От часов до недель Недели-месяцы
Подострая сенсорная невропатия Гийена-Барре Значительная утрата чувствительности Мышечная слабость, арефлексия, минимальные нарушения чувствительности Овсяноклеточный Лимфома Ходжкина Недели-месяцы ^ От дней до недель
Сенсорно-моторная невропатия Потеря дистальной двигательной и чувствительной функций, дистальная арефлексия Овсяноклеточный, миелома От недель до месяцев
Миастения Мышечная слабость, утомляемость Тимома От недель до месяцев
Ламбера- Итона Мышечная слабость, утомляемость Овсяноклеточный, молочной железы, предстательной железы, желудка От недель до месяцев
Полимиозит Проксимальная мышечная слабость, ЗСН, болезненность мышц Молочной железы, яичников, легких От месяцев до лет


ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ
------------------------------------------------------------------

Нефропатии, развивающиеся в рамках злокачественных новообразований представляют собой одну из актуальных проблем внутренней медицины. Это объясняется распространенностью опухолевых заболеваний среди населения с сохраняющейся отчетливой тенденцией к росту, особенно в регионах повышенного экологического риска и высокой техногенной опасности
Под термином "паранеопластическая нефропатия" следует понимать поражение почек, не связанное прямо с массой опухоли и сдавлением ею или метастазами, но вызываемое продукцией опухолевыми клетками опухолевых антигенов, факторов роста, цитокинов. Критериями, позволяющими отнести поражение почек к паранеопластической нефропатии, являются:

1. Возникновение клинико-гистологической ремиссии после радикального хирургического удаления опухоли или полной ремиссии вследствие химиотерапии. Однако этот критерий имеет относительное значение, из-за частой некурабельности опухоли, с которой ассоциируется поражение почек, а также ввиду невозможности полностью исключить спонтанную ремиссию нефропатии.
2. Рецидив опухоли сопровождается возобновлением (обострением) гломерулонефрита, т.е. протеинурия прямо коррелирует с активностью опухолевого процесса, однако и этот критерий не является безусловным, так как не всегда рецидив ракового процесса сопровождается усилением (возобновлением) протеинурии.
3. Кроме того, важное значение имеет получение доказательств связи между нефропатией и раковым процессом. В литературе приводятся лишь единичные описания обнаружения опухолевых антигенов и антител к ним в составе субэпителиальных иммунных депозитов в почках при вторичном паранеопластическом мембранозном .
4.
5.
Концепция параопухолевой гломерулопатии была представлена в 1922 г. J. Palloway. В 1939 г. E. Cornig в Париже впервые сообщил о случае нефротического синдрома при болезни Ходжкина. Результаты первого убедительного клинико-гистологического изучения связи поражения почек с опухолями были опубликованы в 1966 г. Lee J.C. et al [15]: среди 101 взрослого пациента с развернутым нефротическим синдромом у 11 (11%) больных в течение 10-летнего периода наблюдения выявлена злокачественная опухоль. Из 10 больных с проведенной пункционной биопсией почки по поводу нефротического синдрома, предшествующего диагнозу карциномы, у 8 больных морфологически был выявлен мембранозный гломерулонефрит (МГН). В 1977 г. J.W. Eagen и E.G. Lewis [11] продемонстрировали 171 случай нефротического синдрома при различных опухолях, включая карциномы, болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, лейкозы, плазмоклеточные дискразии. В этом наблюдении показана высокая частота мембранозного ГН (34%) и минимальных изменений клубочков (24%); в первой группе у 61% больных выявлена карцинома, во второй группе у 50% больных - болезнь Ходжкина. Другие типы гломерулярных повреждений в этом и последующих наблюдениях включали в себя IgA-нефропатию, пурпуру Шенлейна-Геноха, мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный - МКГН) и гломерулонефрит с полулуниями .

На протяжении последних лет предпринимаются значительные усилия по идентификации опухолевых человеческих антигенов или определению их антитетел для изучения патогенеза паранеопластической нефропатии у больных с карциномами [24].
В эксперименте на модели хеймановского нефрита - основной модели мембранозного ГН у крыс - показана роль мегалина в качестве антигена мишени для антительной иммунной реакции. Однако на подоцитах человеческой почки обнаружить их не удалось. Но мегалин, по-видимому, может быть антигенным компонентом ЦИК при гломерулонефрите, ассоциированном с солидными опухолями. Так, T. Ozawa и соавт., 1975 г. [21] определили липопротеин щеточной каймы эпителия канальцев почек - RTE антиген, содержащий мегалин, в депозитах клубочков почек и анти-RTE антитела в сыворотке 3 больных МГН.
Считают, что опухоль является источником антигенов, которые могут вызывать продукцию специфических антител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, которые затем откладываются в тканях, включая почки. С другой стороны, опухолевые антигены с высокой аффинностью к компонентам базальной мембраны могут связываться с капиллярной стенкой клубочков и формировать иммунные комплексы in situ. Среди опухолевых антигенов, участвующих в образовании иммунных депозитов, идентифицированы опухолевый эмбриональный антиген, почечный антиген RTE (содержащий мегалин щеточной каймы эпителия канальцев) и другие точно не идентифицированные опухолевые продукты. Однако к настоящему времени опухолевые антигены обнаружены лишь в небольшом числе паранеопластического ГН. Опухолевые антигены в связи с соответствующими антителами, согласно сводным данным Ronco P.M. [24], обнаружены в клубочках почек у 7 из 14 пациентов с паранеопластическим поражением почек, ассоциированным с солидными опухолями, причем 4 из них не имели совсем или имели незначительные изменения клубочков без субэпителиальных депозитов.
В связи с этим не все признают роль опухолевых антигенов как первичного пускового звена патогенеза паранеопластического нефрита. Возможно, компоненты опухоли откладываются в почках вследствие повышенной проницаемости клубочков к протеинам после какого-то другого инициального воздействия.
Необходимы дальнейшие исследования роли опухолевых антигенов при паранеопластических ГН, в том числе на экспериментальных моделях у животных с введением очищенных опухолевых компонентов. Среди альтернативных механизмов рассматривают значение изменения иммунной реактивности у больных со злокачественным опухолевым ростом, что создает условия для повышенной продукции антител к различным эндогенным и экзогенным антигенам и, как следствие, развития иммунокомплексного ГН. В качестве одного из таких потенциально возможных эндогенных антигенов рассматривают белок P53: мутации этой молекулы, возникающие при различных типах рака, заканчиваются продукцией анти-P53 антител [24].
Многие неясности в понимании механизмов развития паранеопластической нефропатии обосновывают необходимость изучения новых подходов к патогенезу этого варианта вторичных нефропатий.
При злокачественных новообразованиях выявлены нарушения функционирования иммунной системы, сопровождающиеся иммуносупрессией по мере роста опухоли, что связывают с действием ее токсинов и продуктов нарушенного метаболизма. Установлено снижение числа лейкоцитов, T- и в меньшей степени B-лимфоцитов, изменения их адгезивной активности, повышение количества недифференцированных "нулевых" лимфоцитов из-за дефицита тимических факторов. Кроме того, в некоторых исследованиях показано, что страдает функциональная активность сегментоядерных нейтрофилов (ПЯЛ), отмечается дегрануляция ПЯЛ, снижение количества катионных белков и активности миелопероксидазы в результате нарушения проницаемости клеточных мембран под действием ЦИК.
К другой универсальной системе организма, изменения которой следует, прежде всего, ожидать у больных злокачественными опухолями, особенно осложненных паранеопластической нефропатией, относится система перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ).
В ряде экспериментальных и клинических исследований установлено, что злокачественная трансформация клеток, формирование и развитие опухоли сопровождаются изменениями содержания свободных радикалов на системном уровне и в пораженных тканях.
Усиление мембранодеструктивных процессов вследствие стимуляции реакций ПОЛ при злокачественном росте рассматривают как фактор, предрасполагающий к освобождению эндогенных антигенов с возможным формированием нефропатии. С другой стороны, структурно-функциональные нарушения в почке, в частности повреждение тубулярного эпителия при поступлении в просвет проксимальных канальцев свободно-радикальных продуктов (ROS) может способствовать неиммунным механизмам прогрессирования поражения почек, что было показано на экспериментальных моделях первичных так называемых невоспалительных (непролиферативных) ГН - с минимальными изменениями, МГН, ФСГГ.

В настоящее время уже хорошо известна возможность сочетания амилоидоза и опухоли. Так, в сообщении Н.А. Мухина и соавт., 1986 г. [6] приводится наблюдение 41 больного с различными поражениями почек за 14-летний период, из них 1/3 с нефротическим синдромом, развившимся при солидных опухолях (рак желудка, рак легкого, молочной железы) и лимфогранулематозе. Среди 37 больных, кому проведена биопсия почки или слизистой прямой кишки, у 16 выявлен амилоидоз и у 21 - нефропатия по типу гломерулонефрита.
По данным B. Moulin et al., 1995 г. [18], среди 100 описаний гломерулопатий, ассоциированных с болезнью Ходжкина, 37% составил АА-амилоидоз и 42% - минимальные изменения, однако большинство сообщений об амилоидозе было опубликовано до 1970 г. В последнее время частота поражения почек, включая АА-амилоидоз при лимфогранулематозе, значительно снизилась, что связывают с новыми методами лечения, позволяющими достигать быстрой ремиссии лимфогранулематоза. Амилоидоз AL-типа, строящийся из амилоидогенных легких цепей, обычно -типа, является основным типом паранеопластической нефропатии при плазмоклеточной дискразии, выявляясь на аутопсии в среднем у 11% больных множественной миеломой.
Среди всех случаев амилоидоза в рамках солидных опухолей 25-33% приходится на долю рака почки. AA-тип амилоидоза наблюдается примерно у 3% больных с ренально-клеточной карциномой, проявляющейся помимо нефротического синдрома также вовлечением печени и селезенки [24].
В генезе развития амилоидоза при этой опухоли придают определенное значение продукции опухолевыми клетками почки ИЛ-6, обусловливающего возможность развития лихорадки и хронического воспаления. Связь с опухолью подтверждается возникновением ремиссии НС вслед за нефрэктомией по поводу опухоли. Однако отложения амилоида во второй почке остаются дольше, чем в печени и селезенке. Нами наблюдалась больная 28 лет, у которой амилоидоз почки с НС за 2,5 мес. предшествовал появлению мелены - первого симптома карциномы слепой кишки. Радикальная операция по удалению опухоли и назначение колхицина в дозе 2 мг/сут привело к ремиссии НС в течение 1,5 лет после операции. В последнее время описано наблюдение неамилоидного фибриллярного гломерулонефрита у больных раком желудка и метастатической аденокарциномой печени.

Исторически более рано установлена паранеопластическая природа поражения почек при гематологических опухолях. Это объясняется в первую очередь тем, что при злокачественных гемопатиях чаще достигается полная ремиссия, благодаря чему связь поражения почек с этими опухолями, согласно критериям паранеопластического синдрома, может быть более доказательна. Кроме того, при некоторых из них (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, хронический лимфолейкоз) имеется маркер - моноклональный иммуноглобулин, с помощью которого можно контролировать сам опухолевый процесс и сопутствующие ему неспецифические реакции. В противоположность этому при солидных опухолях связь паранеопластического поражения почек с опухолью доказать труднее, что делает эту проблему особенно актуальной.
Наиболее частой формой паранеопластической нефропатии при солидных опухолях является мембранозный ГН (МГН). Поиск опухоли особенно оправдан у больных с мембранозным ГН, возникшим впервые в возрасте после 50 лет. Среди солидных опухолей первое место как причина МГН занимают опухоли легких и желудочно-кишечного тракта, т.е. так называемые опухоли интернистов.
Так, по данным Eagen J.W., Lewis E.J., 1977 г. [11] среди 67 больных с МГН паранеопластической этиологии частота рака легкого составила 49%, рака с локализацией в желудочно-кишечном тракте - 23%, по данным Mignon F. et al., 1982 г. [17], среди 37 больных - соответственно 43 и 11%, Pai J.M. et al., 1996 г. [22] среди 16 больных - 50 и 31%. На основании проведенного анализа 3000 наблюдений злокачественных опухолей из архива онкологического диспансера центрального района Казахстана за 10 лет (1987-1997 гг.) установлено, что рак легкого и рак толстой кишки преобладает в структуре солидных опухолей, составляя, соответственно, 28,9% (867 больных) и 20,5% (616 больных) (рис.1). Эти результаты совпадают с результатами других исследований [8], свидетельствующих о частоте опухолей этих локализаций в промышленно развитых районах на бывшей территории Советского Союза.

Поражение почек в рамках паранеопластического синдрома часто клинически проявляется картиной нефротического синдрома (НС). Среди больных с НС злокачественные новообразования разной локализации выявляются в 10 раз чаще, чем в общей популяции, вероятность паранеопластической этиологии НС ещё более повышается у лиц старшей возрастной группы.
Если НС как клинический вариант паранеопластического поражения почек в настоящее время не вызывает сомнения, то клиническое значение изолированных изменений в моче и механизмы возникновения этих изменений при солидных опухолях изучены недостаточно.
Н.А. Мухин [4] предлагает считать паранеопластическими только те неспецифические проявления, которые реализуются через иммунные механизмы и не относить к ним клинические симптомы, возникающие в результате механических, метаболических, эндокринных влияний опухоли.
С таким же решением проблемы, обозначенным в ходе дискуссии на форуме нефрологов в Париже (1999), согласилось большинство его участников. При всем многообразии почечных проявлений у больных злокачественными опухолями не все из них могут быть причислены к паранеопластическому синдрому. Так, можно выделить не менее трех групп почечных проявлений опухолей, которые не отвечают понятию паранеопластического синдрома.
1. Первую группу составляют проявления, связанные с механическим воздействием опухоли или ее метастазов (прорастание почечной паренхимы, обструкция мочевых путей, сдавление почечных сосудов).
2.Ко второй группе относятся осложнения, индуцированные лекарственной терапией опухолей, - синдром лизиса опухоли, нефролитиаз и уратная нефропатия, радиационные, лекарственные тубулоинтерстициальные поражения (цисплатин, анальгетики, антибиотики и т.д.), тромботическая микроангиопатия (циклоспорин, винбластин, митомицин).
3.В третьей группе объединяются осложнения, связанные с метаболическими нарушениями - нефрокальциноз, Cast-нефропатия при миеломе, электролитные нарушения (солетеряющая, гипокалиемическая почка при синдроме Швартца-Барттера), тромбоз сосудов почки, ДВС-синдром. Относительно последней группы почечных проявлений опухолей мнения неоднозначны. Так, спорным остается вопрос о том, считать ли паранеопластическим синдром Швартца-Барттера, который является результатом продукции вазопрессин-аргинина клетками мелкоклеточной карциномы легких. Дискуссию вызывает и оценка Cast-нефропатии при миеломной болезни, вызываемой преципитатами избыточно образуемых легких цепей в дистальных канальцах. По мнению M. Ronco, 1999 г. [24], расценивать ее однозначно как паранеопластическую нельзя, поскольку она развивается только у больных с опухолью, достигшей большой массы.


КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Синдромы, сопутствующие развитию начальных стадий опухолевого процесса
(паранеопластические синдромы)
I. Поражение нервной системы
1. Подострая или хроническая сенсорная нейропатия (иногда она опережает появление опухоли на 5 лет и более):
• боли, дизестезии и онемение в дистальных отделах;
• восходящее (вплоть до лица) грубое нарушение чувствительности;
• дистальное симметричное снижение чувствительности;
• слабость дистальных отделов конечностей (более выраженная в ногах);
• выпадение сухожильных рефлексов.
2. Подострая моторная нейропатия:
• подострое развитие вялых парезов;
• выраженная амиотрофия.
3. Периферическая вегетативная недостаточность.
II. Поражение соединительной ткани.
1. Вторичный (опухолевый) дерматомиозит (ДМ). Ассоциации ДМ с неоплазмой достигают 40-50% больных старше 40 лет; это сочетание в 3 раза чаще бывает у мужчин, чем у женщин:
• прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей;
• типичные кожные изменения;
• гипертермия;
• синдром Рейно;
• торпидность к проводимой терапии (стероидорезистентность).
2. Паранеопластическая склеродермия:
• артралгии;
• развитие контрактур;
• развитие фиброзитов;
• индуративные изменения в области предплечий и голеней;
• отсутствие висцеральных признаков системной склеродермии;
• отсутствие характерного синдрома Рейно;
• атипизм склеродермических признаков.
3. Синдром Шегрена как соединительнотканное заболевание в определённой степени ассоциированное с неоплазмами (лимфосаркомы слюнных желёз, рак кожи).
а) промежуточная стадия злокачественной трансформации - стадия псевдолимфомы:
• увеличение слюнных желёз, лимфатических узлов, селезёнки;
• гиперглобулинемическая пурпура;
• доброкачественная лимфоидная инфильтрация почечной ткани.
б) злокачественная трансформация:
• снижение ранее повышенного уровня сывороточных иммуноглобулинов;
• появление моноклональных иммуноглобулинов;
• быстрое увеличение лимфатических узлов, селезёнки;
• гистологические изменения в биоптатах;
III. "Лёгочный" гипертрофический остеоартрит Пьер-Мари- Штрюмпеля (опухоли лёгких и плевры, опухоли средостения):
• образование "барабанных" пальцев на руках и ногах.
IV. .Миопатии, миастении:
• атрофия и слабость проксимальных отделов мышц;
• снижение глубоких рефлексов;
• синдром Ламберта-Итона - утомляемость нижних конечностей (преимущественно ног).
V. Нервно-психические нарушения.
а) Постепенное изменение психики:
• апатия;
• дезориентировка;
• психо-моторное возбуждение;
• зрительные галлюцинации.
б) Небольшие подкорково-стволовые расстройства:
• анизокория;
• слабость отводящих нервов;
• амимия;
• лёгкая брадикинезия;
• дрожание рук.
VI. Уменьшения адаптационных ресурсов:
• cнижение работоспособности, аппетита;
• инсомнические нарушения;
• быстрое поседение;
• уменьшение или изменение естественной кожной пигментации.
VII. Тромботические нарушения:
• тромбофлебиты;
• инфаркт миокарда;
• патология сосудов (носовые, геморроидальные, маточные кровотечения и т.д.);
• повышение свёртываемости крови.
VIII. Другие:
• склонность к остепорозу;
• субфебрилитет или "раковая лихорадка" гектического типа с суточными размахами температуры в 1-2 градуса;
• появление рецидивирующей крапивницы у лиц пожилого возраста;
• анемия;
• гипопротеинемия (диспротеинемия);
• повышение уровня глюкокортикоидов в крови;
• эозинофилия в крови,в особенности у пожилых лиц при отсутствии других причин эозинофилии;
• изменения лабораторных показателей в анализах крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ, повышение уровня сиаловых кислот);
• циркадианная десинхронизация некоторых показателей.

Такой подход в комплексе с другими мероприятиями может дать положительный результат в решении проблемы предотвращения неуклонного роста онкозаболеваемости среди населения .

Хотя нет единого мнения относительно значения паранеопластических симптомов, эти вопросы продолжают обсуждаться в литературе.


.



ЛИТЕРАТУРА:
1.»Паранеопластические синдром « Дворецкий Л.И. СПВ Том 3.№3.2003
2.»Паранеопластические проявления при бронхогенных карциномах» Е.М.Тареев и др.ТА
3.»Неврологические проявления системной неоплазии» Справочник Харрисона по внутренним болезням
4.»Перспективы онкоиммуннологии» Л.Ф.Чернецова,П.Б.Зотов Тюменская государственная медицинская Академия
5»Паранеопластические поражения почек при солидных опухолях «Л.В.Козловская и др.
«Нефрология и диализ» т.4,№2 ,2002
САМАРА


2004-05-15

Опубликовано: 2019-06-18 13:01:31
Количество просмотров: 18
Комментировать публикации могут только зарегистрированные пользователи. Регистрация / Вход

Комментарии